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      發布時間:2019-10-15 13:47:45 來源: :
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      吉林省醫療保障局《優化異地就醫十六條具體舉措》政策解讀

         日前,吉林省醫療保障局在廣泛調研基礎上,就廣大群眾在異地就醫醫保服務方面反映突出的問題進行了全面梳理,印發了《關于優化異地就醫十六條具體舉措的通知》(吉醫保發〔2019〕34號)(以下簡稱“《十六條舉措》”),在現有政策規定前提下,補充完善了異地就醫待遇,簡化了辦事流程,以切實回應群眾需求,不斷提升參保群眾獲得感和幸福感,《十六條舉措》2019年10月1日全省執行。現對有關內容解讀如下:

        一、《十六條舉措》補充完善了參保群眾哪些待遇?
        長期以來,為解決城鄉二元化和異地就醫服務不充分的問題,滿足參保群眾的基本需求,吉林省各級醫療保障部門在異地就醫醫保待遇兌現和服務方面做了大量工作。《十六條舉措》印發后:一是完善了城鄉居民參保人員長期異地就醫待遇。城鄉居民參保人員達到法定退休年齡(男性滿60周歲、女性滿55周歲)或長期外出務工、就業創業,取得居住地戶籍、居住證或居住證明,均可以辦理長期異地就醫備案。長期異地就醫基金支付比例為參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低10%。二是完善了城鄉居民參保人員未履行轉診轉院手續或經核定不符合急診規定的自行異地就醫情形,發生的醫療費用自2019年10月1日起,按照合規費用的20%的比例支付待遇。三是進一步明確了參保人員在特藥定點門診、藥店購藥的待遇支付方式。
        二、異地就醫人員的就醫范圍有哪些新變化?
        《十六條舉措》印發執行后,長期異地就醫備案人員,可以在居住地已開通直接結算服務的定點醫療機構就醫并直接結算。考慮到外出務工城鄉居民或靈活就業參保人員的實際需求,長期異地就醫備案人員還可以在居住地自愿選擇4家不能直接結算的定點醫療機構就醫,所發生的醫療費用回參保地經辦機構申請報銷。有門診特殊疾病待遇的,可以在長期異地就醫選定醫院范圍內選擇1家醫療機構作為門診特殊疾病定點。城鄉居民參保人員長期異地就醫取消了公立醫院和非公立醫院的限制。
        三、長期異地就醫備案生效后,參保地醫療保險待遇同時有效嗎?回參保地就醫購藥需要暫停或撤銷異地就醫手續嗎?
        同時有效,且不需要辦理暫停或撤銷異地就醫手續。《十六條舉措》結合吉林省退休人員“候鳥式”遷徙養老和外出農民工較多的實際情況,取消了“長期異地備案后封鎖參保地醫保待遇的規定”,參保人員在異地就醫備案后,在有效期內,可以自行選擇在參保地或居住地就醫、購藥,不需要辦理異地就醫備案暫停或終止。但是,在參保地和居住地同時發生費用,且不能提供有效證明的,醫保基金不予支付,不能享受待遇。
        四、在外地發生了急診,急診報銷有哪些便民舉措?
        《十六條舉措》結合廣大群眾的意見,取消了急診“自就診之日起3個工作日內向參保地經辦機構備案登記”的規定,符合規定的醫療費用可在年度待遇支付截止日期前申請兌現,即參保人員在異地發生急診就近治療的,不再需要向參保地經辦機構進行急診登記,發生的醫療費用出院結算后回參保地經辦機構申請報銷,符合急診條件的,按急診兌現待遇,不符合急診條件的,按自行異地就醫兌現待遇。
        五、在轉診轉院辦理流程和時限方面有哪些便民舉措?
        《十六條舉措》印發執行后,由各統籌區內具備轉診轉院資格的定點醫療機構按照分級診療的原則,根據臨床治療需要為參保人員辦理轉診轉院手續,參保人員無需再到經辦機構辦理審核手續。同時延長了轉診轉院備案手續有效期至參保年度內,但轉診治療應符合轉診時確定的病情或診斷,且當次有效。
        六、申請報銷需要的材料和申請截止時間如何執行?
        為減輕參保人員辦事成本,參保人員到醫保經辦機構申請報銷時,僅提供醫療費用票據、病歷、費用清單作為報銷依據材料。經辦機構自收齊報銷材料之日起,完成報銷時間原則上不超過22個工作日。全省統一申請報銷的截止時間為次年3月31日前。參保人員在出院即時結算報銷時不需要提供病歷復印件,經辦機構與定點機構結算時,也不再必須提供住院病歷復印件。
        七、參保人員需要注意的事項有哪些?
        如果參保人員因本人原因應直接而未直接結算的,醫療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。異地就醫人員同時存在多種醫保基金降低支付比例情形時,降低的支付比例將根據實際情況予以疊加計算。
        附:
        優化異地就醫十六條具體舉措
        一、完善待遇管理
        1.城鄉居民醫保參保人員達到法定退休年齡或長期外出務工、“雙創”人員未參加當地醫療保險的,取得居住地戶籍或居住證(居住證明),可以申請長期異地就醫待遇。
        2.城鄉居民醫保長期異地就醫人員醫療保險基金支付比例在參保地規定的本地就醫支付比例基礎上降低10%(城鄉醫保待遇整合前原新農合參合人員暫按省級定點醫療機構重大疾病住院支付比例降低10%執行)。
        3.城鎮職工、城鄉居民參保人員未履行規定程序,自行異地就醫人員的醫療保險基金支付比例為20%。
        4.城鎮職工、城鄉居民參保人員因本人原因應直接結算而未直接結算的,醫療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。
        5.異地就醫人員同時存在多種醫保基金降低支付比例情形時,降低的支付比例將根據實際情況予以疊加計算。
        6.異地就醫人員在就醫地公立定點服務機構和社會辦定點服務機構就醫時,執行同一政策。
        7.跨省長期異地的城鄉居民參保人員,可在居住地(市級統籌區)開通直接結算的全部定點服務機構就醫,在此基礎上可在居住地(市級統籌區)非直接結算定點服務機構中自愿選擇4家(三級、二級、一級和專科各1家)就醫,有異地門診特殊疾病待遇的,可在長期異地就醫選定醫院范圍內指定1家醫院作為特殊疾病定點服務機構。
        8.取消長期異地備案后封鎖參保地醫保待遇的規定,異地備案后,參保地和居住地醫保待遇均保持有效狀態。如參保人員在參保地和居住地發生的醫療費用,在時間、空間上出現自相矛盾且無法提供有效證明的,醫保基金不予支付。
        二、便捷備案流程
        9.取消急診“自就診之日起3個工作日內向參保地經辦機構備案登記”的規定,符合規定的醫療費用可在年度待遇支付截止日期前申請兌現。
        10.簡化轉診轉院辦理流程,按照分級診療的原則,由統籌區內具備轉診轉院資格的定點醫療機構,根據臨床治療需要為參保人員辦理轉診轉院手續,參保人員無需再到經辦機構辦理審核手續。
        11.取消參保人員“轉診證明需當地經辦機構蓋章”的規定。
        12.延長轉診轉院備案手續有效期至參保年度內,但轉診治療應符合轉診時確定的病情或診斷,且當次有效。
        三、優化結算服務
        13.及時兌現符合條件的異地就醫特藥待遇,加快實現省內特藥定點醫療機構(住院、門診)和特藥定點零售藥店直接結算。參保人員在特藥定點零售藥店直接結算參照門診特殊疾病待遇執行及管理(城鄉醫保待遇整合前原新農合參合人員暫按市級定點醫療機構普通疾病住院補償政策執行)。
        14.簡化省內即時結算報銷手續,取消參保人員省內即時結算報銷需提供住院病歷復印件及參保地經辦機構與定點醫療機構結算必須提供住院病歷復印件的規定。
        15.參保人員到醫保經辦機構報銷時,應提供醫療費用票據、病歷、費用清單。經辦機構要對參保人員一次性告知,不得擅自增加報銷材料。自收齊報銷材料之日起,完成報銷時間原則上不超過22個工作日。
        16.取消異地就醫人員“出院一個月之內將相關材料遞交參保地經辦機構,逾期未提交相關材料不予報銷”的規定。參保人員異地就醫發生的醫療費用回參保地報銷的,待遇支付截止時間為次年3月31日前。
        (內容由省醫保經辦機構提供)
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